За что я больше всего люблю соц.сети, так это за обретение благодаря им тех, на кого хотела бы равняться в профессии, своих единомышленников и мотиваторов. Иногда сидишь дома на своём любимом лазоревом стуле, пьёшь свежезаваренный чай по случаю очередной удачной кулинарной импровизации, листаешь ленту и… видишь чью-то сторис. Улыбка растекается по твоему лицу, дочитываешь, открываешь ноутбук и пишешь всё то, что что уже несколько дней или даже недель крутится в твоей голове… Вот и в этот раз случилось именно так. Среди ночи родилась статья. Толчок- сторис
Марина Константинова , в которых она вела практически прямой репортаж с гинекологической конференции с участием Богдашевской Оксаны Валерьевны. Марина Андреевна передала и удивительную атмосферу конференции, и даже поделилась несколькими слайдами, а ещё процитировала слова лектора о том, что, врачи УЗД любят ляпать лишнего своим языком…и вроде бы тут надо обидеться, но я не собираюсь этого делать и Вам не советую. Если я чего-то не знаю или недостаточно знаю, то не делаю какие-то резкие, тем более пугающие высказывания. С другой стороны не поддерживаю тех врачей, которые молчат на своём приеме и даже не пытаются наладить контакт с пациентом, узнать его жалобы, минимальный анамнез. Как быть ? Вижу только один вариант выхода из этой ситуации- не хочешь «ляпать» - учись, чтобы максимально широко знать проблематику, с которой соприкасаешься в профессиональном плане, но даже в этом случае помни о границах своей компетенции, всё-равно останутся вопросы, которые в рамках своего диагностического приёма мы не сможем охватить.
Порассуждав на общие темы предлагаю перейти к частным. Сегодня о поликистозных яичниках.
Недавно спрашивала у подписчиков из сиреневой социальной сети:
Как часто надо делать УЗИ почек в отсутствии жалоб ❓
Были разные варианты ответов:
➕кто-то отвечал 1 раз в год,
➕кто-то выбирал вариант 1 раз в 3 года,
➕были и те, кто считает, что без жалоб, с профилактической целью делать УЗИ почек не стоит вовсе.
Рекомендаций о прохождении УЗИ почек с профилактической целью раз в год, реже или чаще, НЕТ.
Национального скрининга на рак почек (например, как на рак молочных желез, когда рекомендовано с 40 лет проходить раз в 2 года визуализационный метод - рентгеновскую маммографию ) тоже НЕТ.
Это означает, что в отсутствии жалоб получить направление на УЗИ почек в рамках ОМС не получится.
В частные клиники иногда приходят 50-60-летние пациенты, которые вообще никогда до этого не проходили УЗИ почек, потому что их ничего не беспокоило со стороны мочевыделительной системы, к урологу, нефрологу они не обращались и соответственно никто им УЗИ почек не назначал.
🔹Клинический случай.
М. 58 лет, обратился к урологу на консультативный прием. Репродуктивные планы. УЗИ почек не проходил. Жалоб не предъявляет, но учитывая возраст и свои планы, захотел пройти обследование.
🖥На УЗИ: выявлено солидное образование паренхимы левой почки шаровидной формы, размером около 1 см, незначительно деформирующее контур почки, при дозированной компрессии в образовании заметна септа, в режиме ЦДК/ ЭД образование аваскулярно (учитывая маленький размер образования результат оценки васкуляризации может оказаться ложным).
🔍Образование, выявленное на УЗИ почек, явилось случайной находкой.
Большинство образований почки, встречающихся в практике, являются случайными находками и часть из них оказываются почечно-клеточной карциномой.
Задачей диагностики является дифференцировка доброкачественных и злокачественных образований почки, в некоторых случаях на дооперационном этапе это не представляется возможным.
АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ ПОЧКИ:
1️⃣ Определить кистозное образование или нет?
2️⃣ Если образование кистозное, определиться нужно ли его дообследование на КТ, внимательно изучив толщину стенок, наличие/ отсутствие перегородок (септ), их васкуляризацию, наличие кальцинатов
3️⃣ Если данное образование не кистозное — определить есть ли уз-признаки, соответствующие ангиомиолипоме (наиболее типично выглядящему на УЗИ доброкачественному образованию почек)
4️⃣ Исключить рак почки, маскирующийся под доброкачественные образования или инфекционные поражения (у пациентов с клиническими проявлениями)
5️⃣ Исключить лимфому или метастатическое поражение почек.
На первый взгляд алгоритм может показаться легким и понятным, но на практике много раз сталкиваешься с тем, что после выполнения данного алгоритма не приходишь к окончательному диагнозу. Надо признать, что специфичность УЗИ, как метода дифференциальной диагностики солидных образований паренхимы почки, низка.
На помощь приходят уточняющие диагностические методы (КТ/ МРТ/ УЗИ с контрастированием) и комплексное обследование.
⚪️⚫️Солидные образования паренхимы могут оказаться
✔️ангиомиолипомой (АМЛ)
✔️онкоцитомой
✔️аденомой
✔️почечно-клеточной карциономой ( самый распространённый подтип почечно-клеточной карциномы является светло-клеточная карцинома почек, затем папиллярная (10-15 %) и хромофобная почечно-клеточная карцинома (5%), медуллярная и кистозная многокамерная почечно-клеточная карцинома встречаются крайне редко)
✔️лимфомой
✔️метастазом
За исключением АМЛ остальные солидные образования на основании результатов лучевых методов бывает крайне сложно отличить от почечно-клеточной карциномы.
Но несмотря на то, что по УЗИ часто мы не можем (и не должны) верифицировать выявленное образование почек, в совокупности с клиническими данными визуализационная информация может нас приблизить к правильному инструментальному диагнозу.
На что обращаем внимание ?
📏На размер образования :
Размер опухоли является наиболее важным показателем злокачественности опухоли вместе с гистологической оценкой дифференцировки образования.
Риск возникновения метастазов зависит от размера опухоли.
Если размер опухоли меньше 3 см риск метастазирования незначительна.
Образования размером от 1 до 2 см, которые удалили хирургически, в 56% оказываются доброкачественными;
тогда как среди образований размером от 6 до 7 см оказываются доброкачественными только 13%.
🔍на форму образования:
солидные образования разделяют на шарообразные и бобообразные образования .
⚫️⚪️Шарообразные образования являются наиболее распространёнными образованиями почки. Данные образование чаще обширные, деформирующие контур органа. Типичные представители шарообразных образований- это онкоцитома и почечно-клеточная карцинома.
🥜Бобовидные образования не деформируют контур почки и «встроены» в паренхиме органа, поэтому их более трудно обнаружить, особенно если они изоэхогенные.
Клинические данные так же помогают выстроить дифференциальный ряд.
✔️Инфильтрирующее почку по центру образование у пожилого пациента больше наведет на мысль о переходно-клеточном раке почки.
✔️Инфильтрирующее почку по центру образование у молодого пациента больше склонит к медуллярной карциноме почки. ✔️Мультифокальные и билатеральные или диффузные образования почки в сочетании с лимфоаденопатией, а также с вовлечением в патологический процесс других органов характерны для лимфомы.
✔️Множественные и двусторонние поражения почек характерны так же и для злокачественных образований, в частности для метастазирования.
✔️У пациентов с клиникой характерной при инфекции, конечно же, в первую очередь нужно подозревать пиелонефрит
✔️а для инфаркта почки характерно клиновидное поражение почки.
В приведенном клиническом случае для постановки инструментального диагноза после УЗИ пациенту проведена КТ с контрастированием. Подтверждено наличие опухоли почки, капсула и перегородки которой накапливают контраст.
Пациент направлен в специализированное лечебное учреждение для решения вопроса о дальнейшей тактике.
Согласно действующим на сегодняшний день КР «Рак паренхимы почки» клинический диагноз основывается на:
1) обнаружении новообразования почки, накапливающего контрастный препарат, с использованием методов инструментального обследования
2) верификации злокачественного новообразования по данным заключения паталогоанатомического исследования биопсийного и/или операционного материала опухоли
У пациентов с выявленными солидными новообразованиями почки, накапливающими контрастный препарат при оптимальном лучевом исследовании (КТ и/или МРТ с контрастированием) хирургическое лечение возможно и при отсутствии морфологической верификации.
▪️ККУЗИ в действующей версии КР оптимальным лучевым методом для верификации рака паренхимы не считают, мы пока контраст широко и не используем, но хочется верить, что за этим методом будущее.
Что я хочу сказать в заключении:
❌я не призываю бежать всем на УЗИ ради профилактики, в отсутствии национальных скрининговых программ это будет не правомочно и бездоказательно, а если быть до конца честной, то не приветствую «самоназначенцев» - пациентов, которые сами себе назначают УЗИ, чтобы отследить свой «песочек» в почках или свой «родимый хронический пиелонефрит», про мою «любовь» к хроническому пиелонефриту на УЗИ есть отдельный пост https://vk.com/wall-211364558_321,
❗️скорее я хочу напомнить и себе, и коллегам о том, что при осмотре, например, органов ОБП в поле нашего зрения оказываются почки, и что в них бывает много находок на доклинической стадии.
‼️Конечно же, для того, чтобы иметь возможность «широко махать датчиком» (фраза
Марина Константинова ) надо иметь на это время. Очень хочется иметь разумное время на исследование, законно предоставленное врачу на выполнение его работы.
✅ В отсутствии национальных рекомендаций и программ по скринингу рака почек существуют программы checkup , они широко внедрены в частной медицине. Я не сторонник сдавать 1500 анализов на всё и сразу, но группе риска (❗️доказано увеличение риска развития почечно-клеточной карциномы по мере увеличения массы тела и возраста, предположительными факторами риска заболевания являются курение и артериальная гипертензия❗️* ) провести УЗИ почек 1 раз в год, даже в отсутствии жалоб, считаю разумным.
А Вы какого мнения ?
* КР «Рак паренхимы почек» МЗРФ
